Ale z czym konkretnie masz problem? To jest zwykły formularz html, do tego trzeba dorobić pewnie jakąś walidację client-side i pewnie wystawić jakiś endpoint POST do jego zapisania z walidacją backendową oczywiście. W backendzie potem pewnie trzeba zapisać dane w jakieś bazie + ewentualnie wysłać notyfikacja, jakieś maile itp. itd. Cięzko tu doradzić jak nie wiemy z którym punktem masz dokładnie problem.